優(yōu)化防控政策后的兩周，第一波疫情高峰正在沖擊醫(yī)療機(jī)構(gòu), 伴隨醫(yī)院門(mén)診與高校逐步放寬核酸查驗(yàn)，醫(yī)護(hù)感染數(shù)字上升，大眾四處找藥囤藥，醫(yī)院床位特別是ICU大概率將成為下一個(gè)受壓的醫(yī)療資源，“輕癥擠兌”能否順利軟著陸成為走出疫情的一個(gè)重要變量。

　　互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診破題

　　互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診不僅可按病情輕重緩急分流新冠患者，一定程度上減緩線(xiàn)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，還可以承擔(dān)非新冠患者特別是常見(jiàn)病和慢性病患者復(fù)診的功能，保障醫(yī)療資源緊張時(shí)非新冠患者的就醫(yī)需求。

　　12月12日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組發(fā)布《關(guān)于做好新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的通知》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)在線(xiàn)開(kāi)具治療新冠相關(guān)癥狀的處方，通過(guò)第三方將藥品配送到患者家中;同時(shí)也為兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、透析患者和合并基礎(chǔ)疾病的患者提供健康咨詢(xún)、就醫(yī)指導(dǎo)、預(yù)約診療等服務(wù)。

　　不少公立醫(yī)院也在積極開(kāi)辟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就診渠道。以上海為例，12月8日，作為新冠患者定點(diǎn)收治醫(yī)院的上海市公共衛(wèi)生臨床中心新增互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新冠門(mén)診服務(wù)。此外，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)號(hào)發(fā)布消息，針對(duì)頭疼腦熱猶豫是否要去醫(yī)院的人群，開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病毒性感冒專(zhuān)病門(mén)診。12月11日，“上海發(fā)布”微信公眾號(hào)分批發(fā)布各區(qū)健康服務(wù)熱線(xiàn)和就診信息。

　　多家第三方在線(xiàn)問(wèn)診平臺(tái)也動(dòng)作頻頻。好大夫在線(xiàn)稱(chēng)，平臺(tái)首頁(yè)上線(xiàn)“發(fā)熱門(mén)診”功能，由全國(guó)三甲醫(yī)院主治及以上醫(yī)生提供服務(wù)， 3分鐘以?xún)?nèi)可接診。阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院增設(shè)成人發(fā)熱問(wèn)診和兒童發(fā)熱問(wèn)診，最快60秒接診。京東健康升級(jí)“防疫關(guān)愛(ài)門(mén)診”專(zhuān)區(qū)，提供24小時(shí)問(wèn)診服務(wù)。

　　“先掛號(hào)寫(xiě)病歷，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)分配到相應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)生。”阿籽選擇了圖文問(wèn)診方式，將自己的情況以及病例通過(guò)圖片和文字發(fā)給醫(yī)生，醫(yī)生隨即根據(jù)阿籽提供的信息給出了合適的解決方案。阿籽問(wèn)診的線(xiàn)上平臺(tái)，接診的大多數(shù)為三甲醫(yī)院醫(yī)生，圖文問(wèn)診的價(jià)格從10元到300元不等，電話(huà)問(wèn)診的價(jià)格從50元到499元不等，部分醫(yī)生也可以進(jìn)行視頻問(wèn)診。“分配的醫(yī)生隨機(jī)，但給我看病的醫(yī)生還是很盡責(zé)的。”

　　和阿籽的情況類(lèi)似，同在封控期間需要復(fù)診的小雨(受訪(fǎng)者)也選擇了線(xiàn)上問(wèn)診。慢性病較為顯著的特征就是病程長(zhǎng)，一旦患病，患者就需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的問(wèn)診、復(fù)診。線(xiàn)上問(wèn)診能夠避免交叉感染，一定程度解決疫情引起的看病難的問(wèn)題。除此之外，節(jié)省等待時(shí)間等優(yōu)勢(shì)也讓更多的慢性病患者選擇線(xiàn)上問(wèn)診。

　　藥品流通網(wǎng)絡(luò)拓建

　　2022年最后一個(gè)全民高頻用詞可能是“備藥”，實(shí)際上藥品缺乏問(wèn)題在今年上半年上海因疫情封控時(shí)期尤為突出，封控區(qū)內(nèi)患者的購(gòu)藥求助大增，無(wú)法及時(shí)配藥的患者則面臨用藥延遲和斷藥危機(jī)，其中，慢性病患者成為疫情中脆弱群體。

　　上海市健康促進(jìn)中心公開(kāi)提示，高血壓、糖尿病等慢性病患者“藥不能停”，若病情有變化或者有疑問(wèn)，可以先和家庭醫(yī)生聯(lián)系，也可以通過(guò)線(xiàn)上醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行咨詢(xún)?cè)俅_定是否線(xiàn)下就醫(yī)或調(diào)整藥品。年輕的青青(受訪(fǎng)者)就遵循了這一意見(jiàn)，她所患慢性疾病較多，在封控期間面臨著治療中斷的風(fēng)險(xiǎn)。“大大小小的問(wèn)題中，最需要持續(xù)治療的就是糖尿病。”因?yàn)樽陨聿“Y較輕，青青遵循醫(yī)生建議，逐步拉長(zhǎng)注射針劑的間隔時(shí)長(zhǎng)，并依靠之前儲(chǔ)存的大量保肝藥物規(guī)避針劑的副作用，但尿酸、轉(zhuǎn)氨酶等需要去醫(yī)院進(jìn)行血檢的指標(biāo)她無(wú)法得知，“就只能根據(jù)自己身體情況判斷一下，還有就是醫(yī)生的遠(yuǎn)程指導(dǎo)。”

　　慢性病患者的苦惱除了慢性病治療周期較長(zhǎng)，醫(yī)療資源擠兌難以尋找到合適途徑復(fù)診、開(kāi)配處方藥等問(wèn)題外，配送成為診療流程中最后一道坎。

　　粥粥(受訪(fǎng)者)是一名線(xiàn)上求助志愿者，上海疫情爆發(fā)后，她就參與到線(xiàn)上救助的志愿者行動(dòng)中。“在求助平臺(tái)后臺(tái)，我看到很多人的求助與慢性病藥物有關(guān)，購(gòu)藥困難和配送阻礙成為他們面臨的巨大問(wèn)題。”

　　粥粥表示，一般與老年人有關(guān)的求助最為緊急和重要，志愿者們會(huì)優(yōu)先處理。在我國(guó)老齡化情況日趨嚴(yán)重的背景下，65歲以上的老年人患慢性病占比高達(dá)62.3%，許多老年人存在同時(shí)患多種慢性病的現(xiàn)象。但其中不少人不會(huì)使用智能手機(jī)，在封控中難以進(jìn)行網(wǎng)上購(gòu)藥或進(jìn)行求助。

　　電商在藥品的可及性方面，有著天然的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)多種類(lèi)藥品的中心化供給，電商可以彌補(bǔ)線(xiàn)下藥店藥品種類(lèi)和儲(chǔ)備不足的短板。尤其對(duì)需要長(zhǎng)期服藥的慢病患者而言，網(wǎng)上復(fù)診開(kāi)方、配藥可以免去“因藥就醫(yī)”的繁瑣。

　　然而，因?yàn)樗幤返奶厥鈱傩裕�藥品網(wǎng)售的合規(guī)化經(jīng)歷了一波三折的發(fā)展歷程。2019年12月，《藥品管理法》部分解禁了處方藥的網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售途徑，從而為藥品流通網(wǎng)絡(luò)的真正構(gòu)建開(kāi)啟了綠燈。

　　疫情又使得網(wǎng)售處方藥的落地進(jìn)程大大加速。2020年2月5日、8日，國(guó)家衛(wèi)健委接連兩次發(fā)文，鼓勵(lì)在線(xiàn)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診及藥品配送服務(wù)，降低患者線(xiàn)下就診交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　不過(guò)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的配送仍存在堵點(diǎn)。據(jù)了解，取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多通過(guò)國(guó)藥、上藥企業(yè)平臺(tái)進(jìn)行藥品配送，由于受藥品庫(kù)存、快遞站點(diǎn)消殺、快遞員人手不足等因素，藥品配送時(shí)間較以往有一定延長(zhǎng)。醫(yī)院有時(shí)會(huì)建議用戶(hù)優(yōu)先選擇跑腿下單。

　　疫情高峰的來(lái)臨，或成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥庫(kù)房、電商平臺(tái)、配送騎手加速磨合的一次壓力測(cè)試。

　　分級(jí)診療再認(rèn)識(shí)

　　參照海外經(jīng)驗(yàn)，奧密克戎疫情高峰會(huì)在1至3個(gè)月內(nèi)到來(lái)。雖然奧密克戎致病性明顯減弱，但考慮到我國(guó)人口基數(shù)，緩解第一波沖擊強(qiáng)度，拉平高峰曲線(xiàn)是重中之重。什么樣的新冠感染者需要轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)行治療?如何在“輕癥擠兌”中保留足夠醫(yī)療資源給常規(guī)疾病患者?強(qiáng)化分級(jí)診療機(jī)制重獲關(guān)注。

　　分級(jí)診療制度建設(shè)已提出多年，社區(qū)家庭醫(yī)生配比逐年提高，但推進(jìn)過(guò)程難言一帆風(fēng)順，實(shí)際效果也未完全達(dá)到政策預(yù)期。面對(duì)此次疫情大考，社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用被再次強(qiáng)調(diào)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年來(lái)在硬件、人才引進(jìn)和培養(yǎng)上尚有諸多問(wèn)題待解。而家庭醫(yī)生在人員數(shù)量和提供服務(wù)的頻次上也依然不足。

　　社區(qū)分流能力有限，互聯(lián)網(wǎng)診療成為分級(jí)診療另一種選項(xiàng)。作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的延伸，如今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在平臺(tái)建設(shè)、服務(wù)流程、一條龍配送等方面進(jìn)步顯著。

　　從2014年開(kāi)始，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，至2021年6月已達(dá)到1600余家，覆蓋范圍也不斷擴(kuò)大，其中，東部沿海地區(qū)在數(shù)量和占比上具有優(yōu)勢(shì)。2020年后，眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)通過(guò)創(chuàng)新數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)，參與協(xié)調(diào)與配置醫(yī)療資源，同時(shí)，各地省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)積極響應(yīng)國(guó)家政策導(dǎo)向，牽頭打造互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)并鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入。線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)逐步實(shí)現(xiàn)了線(xiàn)上問(wèn)診、線(xiàn)上購(gòu)藥、慢病管理以及醫(yī)保覆蓋等多種功能，為居民求醫(yī)問(wèn)藥帶來(lái)了便利。

　　中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院用戶(hù)問(wèn)診類(lèi)型大多是腸胃、內(nèi)分泌、心血管、眼科和感染，主要集中在輕癥慢病、突發(fā)性常見(jiàn)病和病后管理三個(gè)方面。在這些方面，線(xiàn)上問(wèn)診相較于與傳統(tǒng)醫(yī)院?jiǎn)栐\存在一定優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榫�(xiàn)下醫(yī)院減輕問(wèn)診復(fù)診壓力。從線(xiàn)下到線(xiàn)上，可選擇的問(wèn)診方式逐漸獲得患者認(rèn)可。

　　對(duì)于線(xiàn)上問(wèn)診這一新的領(lǐng)域，部分醫(yī)生表示愿意嘗試。疫情期間，幾乎所有的科室都需要去發(fā)熱門(mén)診例行坐診，但在線(xiàn)下醫(yī)護(hù)資源緊缺的同時(shí)，如何確保線(xiàn)上診療有足夠的醫(yī)生坐診，仍是現(xiàn)實(shí)難題。根據(jù)《2020中國(guó)醫(yī)生洞察報(bào)告》，13%的醫(yī)生疫情期間平均工作時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，醫(yī)生的時(shí)間和精力是線(xiàn)上診療的一大挑戰(zhàn)。

　　此外，中醫(yī)在線(xiàn)上問(wèn)診方面障礙不小。中醫(yī)講究“望聞問(wèn)切”，通過(guò)把脈、觀(guān)察氣色等方式來(lái)對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，礙于線(xiàn)上問(wèn)診的交談方式，中醫(yī)在線(xiàn)上問(wèn)診的占比并不高。中醫(yī)藥中包括中藥、針灸、按摩等療法，可以發(fā)揮整體調(diào)節(jié)、綜合干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，有利于對(duì)慢性病的綜合治療。如何將中醫(yī)診療納入互聯(lián)網(wǎng)診療模式，亟待創(chuàng)新與實(shí)踐。

　　雖然阿籽初次體驗(yàn)線(xiàn)上問(wèn)診比較順利，但她也提到線(xiàn)上問(wèn)診依舊有不便之處，譬如在封閉期間平臺(tái)方也不能配藥，只能給出解決方案，不能用醫(yī)保支付等。阿籽認(rèn)為，線(xiàn)上問(wèn)診一般是用在“救急”的情況，大多數(shù)醫(yī)生還是會(huì)建議線(xiàn)下再次檢查。

　　事實(shí)上，分級(jí)診療的意義在于對(duì)醫(yī)療資源的科學(xué)合理調(diào)度，這也正是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)。線(xiàn)下醫(yī)療資源的緊張如果僅在某一階段發(fā)生在部門(mén)地區(qū)或部分醫(yī)院，那么來(lái)自全國(guó)的醫(yī)生可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)“八方支援”。

　　此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也將優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，向著線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的方式推進(jìn)，即便所有的診療環(huán)節(jié)無(wú)法都通過(guò)線(xiàn)上解決，但也不是所有的診療環(huán)節(jié)都必須去線(xiàn)下，時(shí)間空間上的“錯(cuò)位匹配”將有助于緩解實(shí)體醫(yī)院所受的沖擊，也為更好地滿(mǎn)足病患多樣化需求。

　　隨著更大體量的感染，未來(lái)重癥患者也可能相應(yīng)增多。提高醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)對(duì)沖擊能力，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)各方動(dòng)力，完善就醫(yī)送藥保障體系，還需要進(jìn)一步科學(xué)謀劃，創(chuàng)新探索。妥善應(yīng)對(duì)“輕癥擠兌”，即是為可能到來(lái)的“重癥擠兌”做好準(zhǔn)備，也是為互聯(lián)網(wǎng)診療與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合發(fā)展提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

　　本文由陳旭濤、胡珊、王亞琪、郭文杰、楊婕共同撰寫(xiě)，朱媛媛數(shù)據(jù)新聞團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)出品。文中受訪(fǎng)者均為化名。